近来大家讨论最多的疾病可能要数手足口病了,每天感染人数仍在上升的现象无疑给很多小BABY的家长带来恐慌。其实手足口病是一种很常见的儿童疾病,在以往也有不小的发病率。只要正确认识,注意隔离,及早发现,早治疗,重症病例仅占约2-5%。 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16),肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 临床表现 (一)普通病例表现 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。 (二)重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。 1.神经系统:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 2. 呼吸系统:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。 诊断标准 (一)临床诊断病例在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 1. 普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 2. 重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。 (二)确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 鉴别诊断 (一)普通病例:需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。 (二)重症病例: 1.与其它中枢神经系统感染鉴别 (1)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 (2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 2.与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻,病情变化迅速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可出现白色、粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现。 3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 重症病例早期识别 具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压或低血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。 处置程序 (一)家长注意宝宝周围是否有类似患者,及早隔离。宝宝如出现上述任何情况尽快赴儿科或卫生部指定医院地坛医院或佑安医院进行甄别。 (二)普通病例可门诊治疗,家长密切观察患儿,在病情变化时随时就诊。 (三)3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 留观期间出现符合住院病例条件,应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。 (四)具备以下情况之一者应住院治疗 1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 3.呼吸浅促、困难。 4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。 治疗 (一)普通病例 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。 (二)重症病例 需要住院治疗,家长要配合医院做好各项检查以及综合性治疗。经过积极治疗,绝大多数患者预后良好,仅少数危重病例。但是危重病例死亡率较高。根据目前的报告情况,部分地区危重症的死亡率可高达20-30%。但是因为没有特异性药物治疗,仍以综合和对症治疗为主。因此手足口病应以预防为主,早发现,早隔离,早治疗。
人禽流感诊疗方案(2008版)人感染高致病性禽流感A(H5N1)(简称“人禽流感”)是人类在接触该病毒感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的环境后发生的感染。在2003年下半年世界上多个国家爆发家禽和野生禽类的A(H5N1)病毒感染,其中有14个国家出现人禽流感病例。截止至2008年1月15日,由世界卫生组织报道的全球确诊病例共350例,其中217例患者死亡,病死率高达62.0% [1]。我国大陆从2005年10月底确诊第一例人禽流感病例以来,现已确诊30例,其中17例患者死亡,病死率为66.7%[1]。住院患者的临床资料分析提示,呼吸衰竭是最常见的并发症,许多患者的病情迅速进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至多器官功能衰竭。从现有临床报道分析,发现晚、病情重、进展快、死亡率高是现阶段人感染高致病性禽流感的特点。如何尽早发现患者并给予适当的治疗,改善预后,是我国临床医务工作者工作的重点和难点。本建议(草案)基于2005年11月《人禽流感诊疗方案(2005版修订版)》[2]和世界卫生组织人禽流感相关建议[3,4],并参考相关文献,结合我国的现状,整理制定成文,以指导临床人禽流感的诊治。一、病毒学[5]高致病性禽流感A(H5N1)病毒结构与人甲型流感病毒相同,是多型性囊膜病毒,常为球型,病毒颗粒直径为80~120nm。A(H5N1)流感病毒的基因组含有8个节段负链单股RNA,至少编码11种蛋白。每个RNA节段均与核蛋白(NP)和3种RNA多聚酶(PB2、PB1和PA)相连接形成RNP复合物。RNPs被一层基质蛋白(M1)所环绕,然后是含有病毒主要抗原的膜结构。禽流感的主要抗原有两种,一种呈棒状,能凝集一些动物的红细胞,称为血凝素(HA或H);HA为病毒表面最大的囊膜糖蛋白,在感染细胞中以单多肽链(HAo)形式合成,合成后裂解成重链(HA1)和轻链(HA2),两者又通过二硫键以共价键形式相连。HAo经裂解后,病毒囊膜才能与宿主细胞膜发生融合,此时病毒颗粒方具有感染性,并刺激机体产生中和抗体。另一种呈蘑菇样,能使病毒颗粒从凝集的红细胞表面游离下来,称为神经氨酸酶(NA或N)。NA的主要功能是促进新合成的病毒颗粒从感染细胞表面游离下来,从而使病毒再感染新的细胞。除此以外,还有数目不清的少量M2突起。M2蛋白为甲型流感病毒囊膜中含量较少的第三种膜蛋白,它是具有离子通道活性的四聚体。M2在病毒感染中的作用是通过调节病毒颗粒内的pH来减弱病毒核糖核蛋白(Ribonucleoproteins, RNPs)与病毒核心部分M1蛋白之间的相互作用,从而在病毒的复制过程中发挥作用。抗流感病毒的药物目前有两类,一类针对M2蛋白的烷胺类药物,包括金刚烷胺和金刚乙胺;另一类主要针对神经氨酸酶,为神经氨酸酶抑制剂类药物,目前包括奥司他韦(Oseltamivir,商品名达菲)、扎那米韦(Zanamivir)以及帕那米韦(peramivir),但在我国上市的只有奥司他韦。目前烷胺类药物在普通季节性流感中的耐药比例相当高,几乎100%耐药,而目前对我国已经分离的人禽流感病毒H5N1的有限资料表明,其烷胺类药物的耐药比例很低,并且没有发现神经氨酸酶抑制剂类药物耐药毒株。A(H5N1)病毒目前之所以只在偶然的情况下感染少数个别人,而没有发生稳定人间传播,其主要可能原因包括:(1)受体特异性不同:A(H5N1)流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面的受体为α-2,3-糖苷唾液酸,而人流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体为α-2,6-糖苷唾液酸。人上气道和气管上皮细胞(人流感病毒复制部位)不含α-2,3-糖苷唾液酸,降低了人感染A(H5N1)的可能性,也大大降低了通过飞沫进行人间传播的可能性。(2)A(H5N1)基因组中无人流感病毒基因节段。(3)连接肽含碱性氨基酸数目不同:所有人流感病毒HA蛋白分子上,HA1与HA2之间的连接肽仅含一个碱性氨基酸即精氨酸(R),经呼吸道上皮细胞中的Clara细胞所分泌的类胰蛋白酶裂解,发生感染;而A(H5N1)流感病毒HA1与HA2之间的连接肽含4个或以上碱性氨基酸(如R-K-K-R,其中R为精氨酸,K为赖氨酸),最多可达8个碱性氨基酸(如R-E-R-R-R-K-K-R),其裂解酶为类福林蛋白酶,将其裂解为双碱性氨基酸,但该酶在人呼吸道上皮细胞基本不存在。但是,现在并不能排除或者肯定某些遗传因素的作用。二、流行病学[5](一)传染源 至今已分离到禽H5N1流感病毒的宿主有:(1)禽类,包括鸭(野鸭)、鸡、火鸡、鹌鹑、鹅、鸽、黑头雁、斑头雁、鱼鹰、黑头鸥、麻雀等;(2)哺乳类,如虎、豹、猫、猪和人等。因此,被A(H5N1)感染的禽类和哺乳类动物,包括感染的人群在内,均可成为A(H5N1)潜在的传染源使人感染,甚或成为导致人间传播的传染源。目前而言,最主要的传染源仍为被A(H5N1)感染的禽类动物,尤其是散养家禽。从家庭聚集现象来看,人禽流感患者也可能具有一定传染性。(二)传播途径A(H5N1)感染人体的途径,主要是吸入具有传染性的飞沫或飞沫核、直接接触或通过污染物的间接接触,将病毒接种到病人的上呼吸道或结膜的黏膜上。不同传播途径的相对传播效率尚未确定。目前的多数证据表明存在禽-人传播、环境-人传播和母-婴间垂直传播,少数和非持续证据支持人际间的有限传播。(三)易感人群人感染A(H5N1)亚型禽流感病例多数为年轻人和儿童,这点与季节性流感大不相同。1997年香港的人禽流感病例的平均年龄为17.2岁(1~60岁)。WHO对2003年底以来报告的202例人禽流感确诊病例分析,年龄中位数为20岁(3个月~75岁)。50%的病例年龄小于20岁,90%的病例年龄小于40岁。在年龄小于10岁的病例中,有21例小于5岁,32例在5~9岁之间。我国23例病例的年龄中位数为29岁(6~62岁),主要发生在青壮年,大部分病例发生在农村。(四)潜伏期和传染期1.潜伏期:人禽流感暴露后发病的潜伏期定义尚待确定,目前多以病例的末次暴露时间与发病时间的间隔来估计,一般为1周以内。1997年香港的大多数病例于暴露后2~4天发病,泰国17例患者于暴露后2~8天发病(中位数4天),越南10例患者在暴露后2~4天发病(中位数3天),我国14例患者在暴露后1~5天发病(中位数4天)。通过明确末次暴露时间与发病时的间隔,估算其潜伏期的中位数为4天(1~5天)。2.传染期:人禽流感患者血清中的保护性中和抗体在感染后2周左右达高峰,抗体的高峰滴度可维持约2个月,其传染性在机体形成中和抗体之后即大大减弱。三、发病机制[5, 6]A(H5N1)病毒通过呼吸道感染患者后,引起以肺脏为主的多系统损伤,除表现为弥漫性肺损伤外,同时伴有心脏、肝脏、肾脏等器官组织损伤。A(H5N1)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡II型上皮细胞、巨噬细胞、单核细胞、气管上皮细胞、小肠的粘膜上皮细胞和大脑中枢神经元细胞中。此外,病毒还存在于胎盘的巨噬细胞和细胞滋养层细胞中,并可穿过胎盘屏障感染胎儿。人禽流感患者肺脏中被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞,A(H5N1)病毒能够在这些细胞中复制,直接导致细胞的死亡。同时,病毒可能刺激机体大量产生各种细胞因子,造成所谓“细胞因子风暴”,引起多种细胞损伤,造成肺脏广泛的病变及渗出,随着病程的延长,受累部位可出现广泛纤维化。病毒可以血液中的免疫细胞为载体,扩散到肺外的多个脏器。患者淋巴细胞和中性粒细胞的大量减少可能也与病毒的直接感染和细胞凋亡有关。病毒感染肠道上皮细胞后,可能引起腹泻等胃肠道症状。另外病毒在神经元中的复制增值,可能与患者的神经系统症状有关。体内以及体外实验证明,人高致病性禽流感患者急性呼吸道症状、多器官功能衰竭、低白细胞血症、噬血细胞现象以及肺组织中大面积损伤、细胞渗出等临床和病理表现可能与病毒感染导致的高细胞因子血症有关。四、病理改变[5-7]A(H5N1)发病后引起以呼吸系统为主的多系统损伤,除表现为弥漫性肺损伤外,同时伴有不同程度的心脏、肝脏和肾脏等多器官组织损伤。(一)呼吸系统A(H5N1)患者肺脏肉眼上可有不同程度的充血和实变。光学显微镜下,最初病变主要为急性肺间质浆液、单个核细胞渗出和肺泡腔内的少量浆液渗出,很快病变呈现弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)改变。DAD根据病程进展可分为急性渗出期、增生期和纤维化期。早期急性渗出期主要表现为大部分气管上皮、支气管上皮及肺泡上皮变性、坏死及脱落,肺泡腔内有多少不等的脱落上皮细胞及单核细胞,偶见红细胞,并可见大量粉染渗出液(浆液)及少许纤维素渗出。肺泡壁及小气道表面广泛透明膜形成,部分肺泡塌陷,少数肺泡腔代偿性扩张。肺泡间隔内毛细血管扩张充盈(肺充血)。肺间质少量淋巴、单核细胞浸润。中晚期主要以增生性和纤维化性改变为主,表现为支气管、细支气管上皮和肺泡上皮增生及鳞状上皮化生。大部分肺泡腔含气减少,充以多种渗出成分,包括浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞,渗出物有不同程度的机化。肺泡间隔可有不同程度增宽伴间质纤维化。合并细菌感染者部分区域细支气管及其周围肺泡结构破坏,中性粒细胞浸润,严重者可有小脓肿形成。严重的病例可有广泛微血栓及小血管内血栓形成。(二)淋巴造血系统重症A(H5N1)患者全身淋巴组织萎缩伴活跃的嗜血现象,表现为脾脏白髓内淋巴细胞显著减少,伴灶状组织细胞增生,部分细胞胞浆内见吞噬的红细胞。红髓有出血。淋巴结内淋巴滤泡萎缩,乃至消失,免疫组化标记提示B淋巴细胞和T淋巴细胞均明显减少。淋巴窦扩张,窦组织细胞增生,细胞浆内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞和细胞碎片。扁桃体、肠管等处淋巴组织明显减少。(三)其它系统重症A(H5N1)患者可有心肌间质浆液性渗出及淋巴细胞浸润,心肌细胞坏死不明显,可有不同程度的心肌细胞变性,表现为间质性心肌炎改变。肝脏广泛肝细胞内小泡状脂肪变性,部分肝细胞胞浆疏松化。肾脏可有急性肾小管坏死。中枢神经系统有脑水肿和脑充血改变。神经细胞以嗜酸性变为主,表现为胞浆嗜酸性增强,结构不清,部分细胞轴突肿胀,以根部为著,并粗细不均,有扭曲。少数细胞胞浆呈嗜碱性变。妊娠患者胎盘绒毛滋养叶细胞见灶状变性坏死、间质炎细胞浸润。胎儿发育不全的肺组织内见非特异性炎细胞浸润。五、临床表现[5, 8, 9](一)临床症状人禽流感患者临床上常见的症状为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等,其中呼吸困难呈进行性加重,可在短时间内出现急性呼吸衰竭的表现;相当比例病人表现为流感样症状(肌痛、咽痛、流涕等)和消化系统症状(呕吐、腹痛、腹泻等)等。个别患者在病程中出现精神神经症状,如烦躁、谵妄。但由于绝大部分确诊病例均来自重症“不明原因肺炎”,故单纯以“上呼吸道感染”诊断者甚少。(二)体征体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征,包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常见于一侧肺的局部,但随病情进一步恶化,可扩展至双肺的多个部位,肺内可闻细湿啰音。合并心力衰竭时,部分病人心尖部可闻舒张期奔马律。(三)实验室检查实验室检查可见大部分患者在病程中存在外周血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少,并可见多种酶学异常,如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等。我国人禽流感患者中,相当比例(近40%)患者出现蛋白尿(+~++++)。(四)胸部影像学[10-12]人禽流感患者发生肺部感染后,X线胸片和肺CT检查可见肺内片状高密度影。影像学检查用以发现病变、确定病变的范围、观察病变的动态变化和提示并发症。疾病早期(发病3天左右或较长时间)肺内出现局限性片状影像,为肺实变或磨玻璃密度,多为一个肺段或肺叶内的病灶。各个肺野均可发生病变。疾病进展后(发病3~7天左右)肺部影像为大片状或融合的斑片状影,片状影内可见“空气支气管”征。病变一般为多发,范围较广泛,位于一侧或两侧肺部。病变可累及多个肺叶或肺段,但肺部影像多不以肺叶或肺段的解剖形态划分界限。重症患者的肺内病变在两肺弥漫分布。少数病人可合并单侧或双侧胸腔积液。一些病例在初次影像检查时病变已经进展为较大的范围或已累及多个叶段。病变最为严重时(多为发病7~10天左右),患者常合并急性呼吸窘迫综合症,出现两肺弥漫实变影像。人禽流感肺炎的肺部影像动态变化较快。重症病例1~2天内病变形态和范围即可发生变化。肺部影像从小片到大片、从局限到广泛、从单侧到双侧、以及病变密度的转变均较迅速。在恢复过程肺内片状影像逐渐消失。病灶吸收大约从两周左右开始。大部分炎症影像吸收较快。有些病例在疾病后期出现肺间质增生。X线胸片显示条索状影及局部肺体积缩小。CT检查显示支气管血管束增粗、小叶间隔增厚、出现条索和网状影像。肺内残留影像可持续数月以上。接受辅助通气治疗的患者可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等合并症。人禽流感的胸部影像学表现具有肺炎的基本特点。病人早期的局限性片状影像与一般肺炎相似。对于严重病例者肺内片状影像弥漫分布、病变进展迅速,临床上较快发生急性呼吸窘迫综合征。(五)并发症如症状不缓解,病情仍持续发展,则可发生一系列并发症,包括呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、心肌炎、心力衰竭和肾衰竭等。重症肺炎恢复者可见原有病变部位肺纤维化。六、诊断(一)A(H5N1)人禽流感诊断在流行发生季节,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,常可作出A(H5N1)人禽流感的诊断。但对散发病例而言,在临床上诊断较为困难。临床上早发现、早诊断是治疗的关键,其诊断流程见图1。1.流行病学史定义:(1)发病前7d内,接触过病、死禽(包括家禽、野生禽鸟),或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境;(2)发病前14d内,曾经到过有活禽交易、宰杀的市场;(3)发病前14d内,与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触,包括与其共同生活、居住,或护理过病例等;(4)发病前14d内,在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过;(5)高危职业史:从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员;可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员;未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员;未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。2.人禽流感的诊断标准:(1)医学观察病例:有流行病学接触史,1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者,医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构,并对其进行7天医学观察。(2)疑似病例:具备流行病学史中任何一项,且无其它明确诊断的肺炎病例。(3)临床诊断病例有两种情形:① 诊断为人禽流感疑似病例,但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据,而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例,并且没有其它疾病确定诊断依据者。② 具备流行病学史中任何一项,伴有关临床表现,实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibition,HI)试验或微量中和试验(Microneutralization,MN)A(H5N1)抗体阳性(HI抗体或中和抗体效价≥40)。(4)确诊病例:有流行病学接触史和临床表现,从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒,或采用其它方法,禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性,或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者。另外,在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果,特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒,或采用其它方法,禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性,或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者,也可以确定诊断。3.重症人禽流感的诊断标准:由于人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎,在短期内出现ARDS,如何及时甄别干预重症人禽流感患者,对控制病情至关重要。但鉴于目前病例数有限,故根据现有A(H5N1)病例的临床表现,参考2003年重症SARS的诊断标准[13],具备以下三项之中的任何一项,即可诊断为重症人禽流感。(1)呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,且伴有下列情况之一:① 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上;② 病情进展,24~48小时内病灶面积增大超过50%,且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。(2)出现明显低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg = 0.133 kPa)。(3)出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。询问流行病学接触史l 与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀等)l 在禽流感疫(地)区l 一周内到过疫点l 实验室从事有关禽流感病毒研究(发热伴或不伴流感样症状 + 肺炎)病例规范抗生素经验治疗抗生素经验治疗奥司他韦75mg bid48~72 h好转(+)(-)b继续治疗继续治疗隔离观察(-)(+)a呼吸道分泌物(鼻、咽喉)送检(禽流感病毒亚型特异抗原、核酸)排除或确诊图1 A(H5N1)人禽流感诊断流程图。注:a对发热伴或不伴流感样症状的患者合并肺炎时,如临床发现有相关流行病学史,必须及时向有关部门报告,启动程序并采取相应措施;b对上述患者如未发现流行病学史,在正规治疗48~72h后临床仍未见好转,应隔离观察治疗,并及时向有关部门报告,启动程序并采取相应措施。(二)人禽流感的鉴别诊断 在诊断人禽流感时,应注意与SARS等其他病毒性和非典型病原(如军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体)等所致的肺炎进行鉴别。尤其是对中国疾病预防和控制中心新近提出的“不明原因肺炎”病例,更应提高警惕,注意及时加以甄别。七、人禽流感的管理和治疗人禽流感的管理目前尚无统一的方案或标准,随着病例数的不断增加,仍需不断总结成功的经验和失败的教训。参考2007年3月世界卫生组织在土耳其由各国专家共同制定的人禽流感相关建议[3, 4],结合我国的临床经验,对在短期内迅速进展为肺炎伴呼吸衰竭者,应高度重视,密切观察,积极采用氧疗及其他呼吸支持手段。对医疗条件不能满足救治需要的医院,则应转入相应专科医院或医疗中心。(一)对症支持卧床休息,密切观察病情变化,早期给予鼻导管吸氧,维持稳定的脉氧饱和度>93%。对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗,如物理降温、止咳祛痰等,有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡,加强营养支持。注意保护消化道粘膜,避免消化道出血。预防下肢深静脉血栓形成,必要时给予适当抗凝治疗。(二)药物治疗1.抗病毒治疗[14](1)奥司他韦(Oseltamivir):奥司他韦仅有口服制剂,仍然是对A(H5N1)感染主要的抗病毒治疗药物,有限的资料表明早期应用奥司他韦可降低病死率,故对临床可疑病例,在明确病原之前应尽早给予奥司他韦治疗。成人的标准治疗方案为75mg,2次/日,疗程5天。儿童患者可根据体重给予治疗,体重不足15kg时,给予30mg Bid;体重15~23kg时,45mg Bid;体重23~40kg时,60mg Bid;体重大于40kg时,75mg Bid。因未治疗的患者病毒仍在复制,故对于诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化,在排除细菌感染的同时,提示病毒仍在复制,此时可延长抗病毒疗程到10天。有些病人常规应用奥司他韦抗病毒治疗,但临床情况仍不断恶化,WHO建议方案为给予大剂量个体化治疗,成人可加量至150mg,2次/日,疗程延长至10天。但对青少年应慎用,因其神经心理副作用仍不清楚。奥司他韦主要在胃和小肠吸收,对胃蠕动不良、胃扩张、腹泻或胃肠功能紊乱者,其生物利用度会不同程度受到影响,建议对胃蠕动不良、胃扩张者经鼻-空肠管给药。(2)其他抗病毒药物:①神经氨酸酶抑制剂:扎那米韦(Zanamivir)尚未获准上市,但已在体外和动物模型中证实对A(H5N1)有效,包括对奥司他韦耐药A(H5N1)株。其给药方法为经鼻吸入10mg,2次/日,疗程5天;预防剂量为经鼻吸入10mg,1次/日,疗程7~10天。②金刚烷胺和金刚乙胺:对金刚烷胺和金刚乙胺敏感的A(H5N1)病毒株可给予相应治疗。1~9岁的患者,可给予5mg/kg/d (最大150mg),分两次口服,疗程5天;10~65岁的患者,100mg,2次/日口服,疗程5天;65岁以上的患者,100mg,2次/日口服,疗程5天。预防性治疗方案为在前述同等条件下,治疗7~10天。但是,由于目前本类药物在普通感冒中的不规范使用,可能已产生一定的耐药性,其实际防治作用尚需证实。一般来说,除非疫区分离的A(H5N1)病毒株对金刚烷胺类药物敏感,否则,不主张抗病毒药物联合治疗。2.免疫调节治疗 (1)糖皮质激素:应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤,减轻全身的炎症反应状态,防止肺纤维化等,目前其疗效在临床探索过程中。由于治疗的病例数有限,目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果,尤其是大剂量激素还可诱发感染,故一般不推荐使用。但根据我国对严重急性呼吸综合症(SARS)治疗的经验[15],人禽流感患者如出现下列指征之一时,可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗,如氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5~1mg/kg/d,在临床状况控制好转后,及时减量停用。糖皮质激素应用指征:(1)短期内肺病变进展迅速,出现氧合指数
近段时间以来,我经常接到电话或接诊这样的病人:1年或更长时间以前,曾被小狗抓伤,因当时认识有限,未进行正规的局部处理,也未接种疫苗。近来自感局部不适,甚至出现蚁走感,恐风、恐水症,认为得了狂犬病,非常恐慌而就诊。追问曾抓伤它们的小狗还健在。根据2006-10-8国家卫生部颁发的《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》将狂犬病暴露根据暴露性质和严重程度分为以下三级,并分别采取不同的处置原则。I级为接触、喂养动物或完好的皮肤被舔,暴露程度为无,处置原则是确认病史可靠则不需处置。II级为裸露的皮肤被轻咬或无出血的轻微抓伤或擦伤,暴露程度为轻度,处置原则是立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。III级为符合以下情况之一者:单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤;破损皮肤被舔;粘膜被动物体液污染。暴露程度为严重,处置原则是立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂(动物源性抗血清或人源免疫球蛋白)。如经以上处理,绝大多数暴露者会避免发生狂犬病,但其中有一点,无论哪级暴露,如果动物在10 天的观察期内保持健康,或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性,则终止治疗。这说明动物的存活对于后期的排除诊断是有决定性意义的。但鉴于狂犬病一旦发病,死亡率近乎100%,因此对于有上述情况的患者有以下建议:1、尽快开始全程的狂犬病疫苗接种; 2、排除可能造成类似症状的其他疾病; 3、密切观察。
郭彩萍首都医科大学附属北京佑安医院感染科 100069概述 衣原体为革兰氏阴性病原体,广泛寄生于人类、哺乳动物及鸟类,但仅少数有致病性。衣原体没有合成高能化合物ATP、GTP的能力,必须由宿主细胞提供,因而是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物。衣原体属共包括4个种,即沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体和反刍动物(家畜)衣原体,但对人体有致病力的目前发现主要为前三种,且各种衣原体分别可引起不同症候群[1],这里重点介绍衣原体肺炎。关键词:衣原体 肺炎 隐性感染1. 病原体1.1 沙眼衣原体是美国性传播疾病最常见的病原体,包括至少15个血清型,即B组的B、Ba、D、E、L1、L2型;C 组的A、C、H、I、 J、K、L3型和中间组F、G型,可引起多系统、多种疾病。多数专家认为,沙眼衣原体的血清型是导致不同感染类型的主要原因之一,L3型可引起小鼠肺炎。沙眼衣原体是3~8岁婴儿肺炎的常见原因,而在较大儿童和成年人肺炎中不是最重要的。1.2 鹦鹉热衣原体可感染很多动物,但主要宿主是禽类,可以存在于几乎所有的禽类,其次宿主为人类以外的哺乳动物。人只在接触这些动物后才会感染,尤其是与家禽接触或受染于鸟粪,是禽类饲养、贩卖和屠宰者的职业病,人与人的感染少见。人类有无原发性的鹦鹉热感染问题,尚在争论之中。鹦鹉热衣原体在鸡胚卵黄囊及HeLa细胞、猴肾细胞培养中易于生长,并能感染小鼠发生肺炎、腹膜炎或脑炎而致死。1.3 肺炎衣原体第一个代表菌株是1965后从台湾省分离出来的,以后分别于1983年和1986发现不同的菌株。曾认为是鹦鹉衣原体的一种血清型,后证实是一新的、独立的种,并命名为肺炎衣原体。肺炎衣原体与鹦鹉热、沙眼衣原体有相同的属特异性抗原,其他特异性抗原血清学特征不同。现仅知人是该衣原体宿主,感染方式可能为人与人之间通过呼吸道分泌物传播[2]。经调查提示成人中至少有40%已受到该衣原体感染,大部分为亚临床型;老年人可再次受到感染。研究表明,社区获得性肺炎中由肺炎衣原体引起的占6%~19%,5岁以下儿童的肺炎衣原体肺炎虽不常见,但仍约占6%~9%[3]。2. 发病机理衣原体能产生不耐热的内毒素并存在于衣原体的细胞壁中。衣原体的发病机理除与宿主细胞对毒素反应有关外,衣原体必须通过不同细胞的特异性受体才能发挥特异的吸附和摄粒作用[4]。因此各种衣原体表现不同的嗜组织性和致病性。衣原体的致病性主要通过抑制被感染细胞的代谢;溶解破坏细胞并导致溶解酶释放;代谢产物的细胞毒作用引起变态反应和自身免疫反应。衣原体感染人体后,首先侵入柱状上皮细胞并在细胞内生长繁殖,然后进入单核巨噬细胞系统的细胞内增殖,导致感染细胞死亡,同时尚能逃避宿主免疫防御功能,得到间歇性保护。当人体感染衣原体后,产生特异性的免疫,但是这种免疫力较弱,持续时间短暂。故衣原体容易造成持续、反复感染,以及隐性感染。3. 临床表现和诊断3.1 沙眼衣原体肺炎多由受感染的母亲传染,起病缓慢。常首先为眼部感染,后经鼻泪管传入呼吸道。症状多在出生后2周~12周出现,可先有上呼吸道感染表现,然后出现咳嗽和气促。多不发热或偶有低热。查体见吸气时常有细湿啰音或捻发音,少有呼气性喘鸣。辅助检查可见外周血白细胞计数一般正常,嗜酸性粒细胞增多。胸片显示双侧广泛间质和肺泡浸润,过度充气征较常见,偶见实变。直接荧光抗体试验(DFA)、酶免疫试验(EIA)检测鼻咽标本沙眼衣原体抗原;血清学检查特异性抗体,双分血清抗体滴度4倍以上升高,或IgM>1:32,IgG>1:512;PCR技术直接检测衣原体DNA都可作为诊断依据[5]。3.2 鹦鹉热衣原体肺炎病原体通过呼吸道进入人体,在单核细胞内繁殖并释放毒素,经血流播散至肺及全身组织。病后免疫力减弱,可复发,有报道复发率达21%,再感染率10%左右。潜伏期6天~14天,早期呈感冒样症状,多伴有中热到高热。轻型患儿3天~7天热退;普通型约8天~14天;重型则持续20天~25天。初期咳嗽为干咳,以后有痰,并逐渐出现或轻或重的呼吸困难。有相对缓脉、肌痛、胸痛。偶有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。可伴有肝、脾肿大。黄疸偶见。如为全身感染,可出现中枢神经系统症状或心肌炎表现。胸片多提示从肺门向周边,特别向下肺野可见毛玻璃样阴影,中间有点状影;外周血白细胞数正常;血沉在早期稍增快。肺泡渗出液的吞噬细胞内查见鹦鹉热衣原体包涵体为确定诊断依据。3.3 肺炎衣原体肺炎临床表现无特异性,与支原体肺炎极其相似。5岁以下儿童感染者少见,8岁以上儿童及青年易被感染并易于流行。本病起病缓,病程长,一般症状轻,伴咽炎、喉炎及鼻窦炎为其特征性表现。青少年常有声音嘶哑、干咳;偶有发热且可持续数周之久;肺炎多较轻;部分可伴随如结节红斑、甲状腺炎、脑炎和格林-巴利综合征等肺外表现。成人肺炎多较严重,特别是老年人往往必须住院和呼吸支持。该病原体可见于5%~10%患社区获得性肺炎的老年人,且症状严重,需住院治疗;亦可见于5%~10%的医院获得性肺炎。化验外周血白细胞计数多正常。胸片改变无特异性,多为单侧下叶浸润,表现为节段性肺炎,严重者呈广泛双侧肺炎甚至广泛实变。病原学检查与沙眼衣原体肺炎一样,但用咽拭子标本检测不如血清学检测敏感性高。4.治疗治疗原则与一般肺炎大致相同。4.1 一般治疗加强护理和休息,保持室内空气新鲜和适当室温、湿度。保持呼吸道通畅。保证供给。4.2 病原治疗4.2.1 大环内酯类抗生素阿奇霉素: 衣原体肺炎的首选抗生素之一。5mg/kg.d,顿服,首剂加倍。不能口服或病情较重者改为静脉用药。疗程依病情轻重为10天~21天。红霉素:用量为50mg/kg.d,分3~4次,口服或静脉给药,疗程2~3周。8岁以下儿童30mg~50mg/kg.d。克拉霉素:治疗量:0.5g/次,2次/d,疗程为21天。12岁以上儿童按成人治疗。但孕妇禁用,哺乳期妇女慎用。4.2.2 喹诺酮类抗生素加替沙星:属于氟喹诺酮类,对衣原体具有较强抗菌作用,其活性相当于司帕沙星和托氟沙星,分别是左氧氟沙星和环丙沙星的4倍和16倍,而低于克拉霉素和米诺环素。用法:400mg/d,疗程2~3周,有效率达89%。莫西沙星: 是新型氟喹诺酮类抗菌药,具有广谱、快速杀菌作用,效果优于环丙沙星和红霉素,其活性与司帕沙星相近,是环丙沙星的16倍、左氧氟沙星的8 倍、格帕沙星和托氟沙星的2倍。另外,替马沙星、曲伐沙星、格帕沙星、克林沙星等对衣原体亦有较好的抗菌活性,但由于不良反应严重,使用受到严格限制。4.2.3 四环素类四环素、多西环素、红霉素、环丙沙星、甲氧嘧啶、磺胺异噁唑体外研究表明多西环素和四环素最敏感。四环素由于副作用较多,易产生耐药性,目前在临床上已较少使用。多西环素:50mg/次,2次/d,首剂可加倍;儿童2mg/kg.d,分2次。米诺环素:100mg/次,2次/d ,首剂可加倍。4.2.4 磺胺类有报道磺胺类与大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等抗衣原体的疗效相近。4.2.5 利福平体外试验表明利福平对衣原体的活性很强,但仅在特殊情况下使用,或与其他类药物联合用于危重或耐药者[6]。4.2.6 其他β- 内酰胺类、林可霉素类、氨基糖苷类等抗生素对衣原体无效。4.3 支持及对症治疗病情重、病程长、体弱或营养不良者可应用血浆,或丙种球蛋白。对有发热、烦躁等症状者可酌情予以退热、镇静等对症治疗。4.4 免疫治疗及其前景DNA疫苗是肺炎衣原体免疫预防的一个有前途的新方法,然而,基因疫苗的开发是一个非常复杂的过程,尚有待进一步研究。5.预后衣原体肺炎病程较长,如治疗过早停止,症状有复发趋势。年轻人或症状较轻者一般治疗效果好,老年人病死率约为5%~10%[7]。参考文献1、林颖,曹庆淼等.禽医原体病综述[M].辽宁畜牧兽医,2004,5:40-42.2、李善庆,陈延斌等.肺炎衣原体与疾病[M].医学综述,2006,12(9):567-568.3、沈丽萍,任天林,陈志敏,等. 肺炎患儿中肺炎衣原体感染临床研究[J ] . 小儿急救医学,2004,11,(6):389.4、王健.感染性肺疾病[A]. 见:施毅,陈正堂主编.现代呼吸病治疗学[M] . 北京:人民军医出版社,2002,381 - 386.5、刘红菊,李元桂.肺炎医原体肺炎的药物治疗[M].医药导报2004,1(23):35.6、刘红.非典型肺炎概念的变迁[M].大同医学专科学校学报。2006,4:45-46.7、Linares Palomino J,Gutierrez J,Lopez Espada C,et al.Chlamydiapneumoniae and cerebrovascular disease[J].Rev Neurol,2001,32(3): 201-206.